PROTOCOLO DE ESPECÍMENES DE PRÓSTATA.

Una muestra de prostatectomía radical (PR) puede enviarse total o parcialmente de forma sistemática.^1,2,3 La próstata se mide en tres dimensiones, independientemente de las vesículas seminales y los conductos eyaculadores. A menos que se obtenga tejido fresco para investigación, la muestra debe fijarse en formalina tamponada durante 18–24 horas para obtener cortes óptimos. Toda la próstata externa debe marcarse con tinta utilizando al menos dos colores diferentes para identificar la lateralidad (derecha e izquierda) y el límite externo o margen de la muestra.^4,5

Para la toma de muestras parciales en presencia de un tumor macroscópicamente visible, se deben enviar el tumor, el tejido periprostático asociado y sus márgenes, junto con los márgenes apicales y del cuello vesical completos y la unión de cada vesícula seminal con la próstata propiamente dicha.

Si no hay un tumor visible a simple vista, se pueden utilizar varias estrategias de muestreo sistemático. Una que proporciona excelente información pronóstica consiste en enviar la cara posterior de cada corte transversal junto con un bloque medio anterior de cada lado.⁶ El muestreo anterior detecta los casos T1c que se originan en la zona de transición y se extienden anteriormente.

Los márgenes apical y del cuello vesical, así como la unión de cada vesícula seminal con la próstata, deben enviarse de forma estandarizada.^1,2 Las secciones apicales y del cuello vesical pueden tomarse mediante cortes radiales (cónicos) o paralelos (parasagitales).

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Este protocolo se aplica a los adenocarcinomas invasivos y otros carcinomas de la próstata.¹ Los carcinomas distintos del adenocarcinoma son excepcionalmente infrecuentes, representando menos del 1% de los tumores prostáticos. Tumores como los carcinomas neuroendocrinos y de células escamosas pueden presentarse de forma pura o mezclados con adenocarcinoma. Este protocolo no se aplica al carcinoma urotelial.

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Puntuación de Gleason. Se recomienda el uso del sistema de clasificación de Gleason en todas las muestras prostáticas con adenocarcinoma, excepto en aquellas que muestran efectos del tratamiento.^1,2,3 La puntuación de Gleason es la suma del grado primario (más predominante en superficie) y el grado secundario. Si no existe grado secundario, se duplica el grado primario. Los grados primario y secundario deben informarse junto con la puntuación, p.ej.: puntuación 7(3+4).

Los patrones terciarios de Gleason son comunes en las RP.^6,7,8,9 Un patrón 5 presente como terciario menor (<5%) debe reconocerse en el informe. Si el patrón 5 es ≥5% y constituye el tercer patrón más común, debe incluirse como patrón secundario.

Se debe asignar la puntuación de Gleason al nódulo dominante si está presente.⁴ Si hay más de un tumor separado, pueden registrarse las puntuaciones por separado o, como mínimo, la de la lesión dominante.

Entre las arquitecturas del patrón de Gleason 4, se ha demostrado que el patrón cribiforme es un predictor independiente de peor resultado en tumores con puntuación de Gleason 7.^13,14 Tanto ISUP como GUPS recomiendan comentar la presencia de arquitectura cribiforme en tumores con Gleason 7.

Grupo de grado. Las puntuaciones de Gleason contemporáneas se agrupan en cinco categorías pronósticas (GG 1–5).^5,16 El grupo de grado debe informarse en paralelo con la puntuación de Gleason.

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El carcinoma intraductal (CID) identificado en la muestra de RP se asocia con una puntuación de Gleason y un estadio más altos y una menor supervivencia libre de progresión.^1,2,3,4,5 Es importante distinguir el CID de la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PIN) y la proliferación intraductal atípica.

Tanto ISUP como GUPS recomiendan que no se asignen puntuaciones de Gleason ni grupos de grado al CID puro, que es extremadamente raro en las muestras de RP.^6,7,8 La clasificación del cáncer invasivo con CID concomitante es controvertida: la ISUP recomienda incorporar el CID para determinar el grado, mientras que la GUPS recomienda no incluirlo. Se debe especificar cuál de los dos enfoques se aplica.

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Los estudios han demostrado que el volumen del cáncer de próstata predice la recurrencia bioquímica y las metástasis, aunque los datos son contradictorios en cuanto a su significado pronóstico independiente.^1,2,3,4,5 En las muestras de prostatectomía, el porcentaje de tejido afectado por el tumor puede cuantificarse mediante inspección visual simple.⁶ Además, puede medirse un nódulo tumoral dominante en al menos 2 dimensiones y/o indicar el número de bloques afectados del total de bloques prostáticos enviados.

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La extensión extraprostática (EPE) es el término preferido para la presencia de tumor más allá de los límites de la próstata.^1,2,3,4 La presencia de tumor mezclado con grasa o que afecta al tejido conectivo laxo en el plano de la grasa o más allá, incluso en ausencia de contacto directo entre el tumor y los adipocitos, indica EPE. La EPE es poco común en los cánceres con puntuación de Gleason 6, especialmente en tumores de pequeño volumen.^5,6

También se puede informar EPE cuando el tumor involucra tejidos conectivos laxos o espacios perineurales en los haces neurovasculares, incluso en ausencia de afectación de la grasa periprostática.² El tumor mezclado con elementos de músculo esquelético en el ápice o estroma fibromuscular anterior no constituye EPE.

Es útil informar la(s) ubicación(es) específica(s) y el número de sitios de EPE. Los descriptores de EPE focal (solo unas pocas glándulas neoplásicas fuera de la próstata o tumor que involucra <1 campo de alta potencia en 1 o 2 secciones) versus no focal (más extensamente diseminada) pueden usarse para cuantificar su extensión.^7,8,9 La supervivencia libre de progresión a 5 años es del 73% para la EPE focal y del 42% para la EPE no focal.

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La invasión del cuello de la vejiga se identifica cuando las glándulas neoplásicas afectan los gruesos haces musculares lisos entrecruzados característicos de la región del cuello de la vejiga, en ausencia de tejido glandular prostático benigno asociado.^1,2,3 Esta definición también se aplica a las muestras enviadas por separado como margen del "cuello de la vejiga".

La afectación microscópica del cuello de la vejiga es un predictor significativo de la recurrencia del PSA, similar a la extensión extraprostática,^3,4,5 y se considera un criterio para la enfermedad de categoría pT3a (AJCC, 8.ª edición).⁶

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La invasión de las vesículas seminales es un factor pronóstico adverso significativo asociado con un mayor riesgo de recurrencia del PSA, peor que la EPE.^1,2,3 Existen varios mecanismos: (1) invasión directa desde la base de la próstata; (2) EPE con posterior invasión de las paredes de las vesículas seminales; (3) afectación a lo largo del conducto eyaculador; (4) afectación discontinua (probablemente diseminación vascular).⁴

La afectación de las vesículas seminales se define como la invasión tumoral de la pared muscular de la vesícula seminal. Solo la afectación de las vesículas seminales extraprostáticas se incluye en la definición de invasión de las vesículas seminales (categoría pT3b).^3,5 La vesícula seminal intraprostática y el conducto eyaculador pueden ser difíciles de diferenciar, y la afectación de estas estructuras no se considera enfermedad pT3b.

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La invasión linfática y/o vascular (ILV) es un predictor independiente de recurrencia y progresión bioquímica, asociada con metástasis y menor supervivencia después de la PR.^1,2,3,4,5 La ILV se caracteriza por células tumorales dentro de un espacio revestido de endotelio que generalmente carece de pared muscular. Se informa ILV en hasta el 21,5% de las muestras de PR. Puede confirmarse mediante marcadores asociados al endotelio, aunque esto no suele ser necesario.

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La invasión perineural (IPN) es un hallazgo común en la prostatectomía radical.^1,2 La mayoría de los estudios han demostrado que la IPN no es un predictor independiente del resultado en la prostatectomía radical y su presencia se considera opcional en el informe.

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La positividad de los márgenes es un factor pronóstico adverso significativo bien conocido después de la PR.¹ Para evaluar correctamente los márgenes quirúrgicos, se debe entintar toda la superficie de la próstata. El ápex debe examinarse cuidadosamente porque es un sitio común de positividad.^2,3,4

Los márgenes quirúrgicos deben designarse como negativos si no hay tumor en el margen entintado, y como positivos si las células tumorales tocan la tinta. Cuando el tumor se encuentra muy cerca de una superficie entintada pero no está en contacto con la tinta, el margen se considera negativo.

Los márgenes quirúrgicos positivos no deben interpretarse como EPE. Los márgenes intraprostáticos son positivos en el contexto de una incisión intraprostática o capsular (denominada enfermedad pT2+).^1,2,3,5,6 Es importante indicar si el margen positivo es incisional o en un área de EPE, ya que este último tiene un significado pronóstico más adverso.^7,8,9

Se ha demostrado que la cuantificación de la extensión de la positividad del margen quirúrgico se correlaciona con el resultado.^{8,10,11,12,13,14} Varios estudios han demostrado que una longitud total de 3 mm es un punto de corte útil para estratificar el pronóstico. La localización de los márgenes positivos varía y es más frecuente en el ápice, la región posterior y la posterolateral de la próstata.

Estudios recientes demostraron que el grado de Gleason en un sitio de margen positivo se correlaciona de forma independiente con la recurrencia del PSA.^12,16,17,18 La presencia de cualquier patrón 4 o 5 en el tumor en un margen duplicó el riesgo de recurrencia comparado con solo el patrón 3 en el margen.

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