Carcinoma invasor de mama: resección (CAP junio 2024)

Table 1. Score Categories According to Field Diameter and Mitotic Count

From Pathology Reporting of Breast Disease. Copyright 2005 National Health Service Cancer Screening Programme and The Royal College of Pathologists. Adapted with permission.

Table 3. Criteria for Lymphatic and/or Vascular Invasion (LVI)

Data derived from Rosen.

Determinación del Tamaño del Carcinoma Invasor (T)

Principios Generales

• El tamaño tumoral incluye exclusivamente el componente invasor; no se debe incluir el DCIS adyacente.
• La medición se realiza en la mayor dimensión y se redondea al milímetro más cercano.
• No se deben sumar dimensiones de diferentes fragmentos ni de biopsia previa y pieza quirúrgica, ya que esto sobreestima el tamaño real.

Casos con Biopsia Previa

En casos con biopsia previa, cambios del lecho de biopsia o tumores pequeños residuales, el tamaño definitivo debe estimarse integrando:

• Medida en la biopsia con aguja gruesa
• Medida en la pieza quirúrgica
• Tamaño por imagen previo a la biopsia

Múltiples Carcinomas Invasores

• Para la clasificación T se utiliza el tamaño del mayor foco y se añade el modificador "(m)".
• Excepción: si dos carcinomas histológicamente similares están separados ≤ 5 mm, se mide desde el borde externo de uno al borde externo del otro.
• En tumores seccionados o fragmentados, no se suman fragmentos; se recomienda correlación con imagen y juicio del patólogo.

DCIS con Microinvasión

• La microinvasión se define como invasión ≤ 1 mm.
• Si existen múltiples focos de microinvasión, se debe informar el número exacto, estimado o indicar que son demasiados para cuantificar.
• La inmunohistoquímica para células mioepiteliales puede ser útil para confirmar invasión.
• Tumores invasores > 1 mm y < 2 mm se redondean a 2 mm para la clasificación.

Focalidad del Carcinoma Invasor

• No es necesario declarar focalidad si hay un único foco invasor.
• Debe informarse cuando existen múltiples focos, que pueden corresponder a:
  • DCIS extenso con múltiples focos de invasión
  • Carcinoma invasor con focos satélite microscópicos (no se suman al tamaño)
  • Carcinoma con invasión linfovascular extensa (metástasis intramamarias)
  • Carcinomas biológicamente independientes (sincrónicos)
  • Tumores tratados con neoadyuvancia con múltiples focos residuales
  • Fragmentación de un único tumor durante la resección
• Las características principales (tipo histológico, grado, tamaño, biomarcadores) se reportan para el mayor foco invasor.
• Si focos menores difieren en tipo o grado, se consignan como hallazgos patológicos adicionales y se recomiendan estudios complementarios.
• En casos bilaterales simultáneos, cada mama se estadifica como tumor primario independiente.

Implicaciones Clínicas de la Multifocalidad

• La presencia de múltiples carcinomas invasores se asocia a mayor riesgo de metástasis ganglionares.
• No se ha demostrado un aumento del riesgo de metástasis a distancia en pacientes sin afectación ganglionar.
• La categoría T se basa siempre en el mayor tumor, usando el modificador "(m)" cuando corresponda.

DCIS Asociado a Carcinoma Invasor

• El DCIS asociado incrementa el riesgo de recidiva local en cirugía conservadora.
• Su reporte es especialmente relevante cuando:
  • El DCIS es predominante
  • Hay microinvasión
  • Existe DCIS extenso asociado a tumores pequeños
• En mastectomías, la extensión del DCIS no tiene valor pronóstico, por lo que muchos ítems son opcionales.

Componente Intraductal Extenso (EIC)

Se considera EIC positivo cuando:

• Hay DCIS prominente dentro del tumor invasor y también fuera de él, o
• El tumor es principalmente DCIS con un pequeño componente invasor (≈ ≤ 10 mm)

• El EIC positivo se asocia a mayor riesgo de recidiva local si los márgenes no se evalúan o están comprometidos.
• Su importancia disminuye si el DCIS no alcanza márgenes y en pacientes tratadas con mastectomía.
• Cuando no cumple criterios estrictos de EIC pero existe DCIS extenso, se recomienda cuantificar su extensión para planificación radioterápica.

Estimación de la Extensión del DCIS

Puede realizarse mediante:

• Medición directa en una única lámina
• Muestreo secuencial completo del espécimen
• Recuento del número de bloques con DCIS

Efecto del Tratamiento (Treatment Effect)

Contexto General

• Los pacientes pueden recibir quimioterapia o terapia endocrina antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante).
• Tras tratamiento neoadyuvante se añade el prefijo "y" a la estadificación AJCC (ypT, ypN).
• El prefijo "y" también se aplica a terapia endocrina neoadyuvante solo si fue un tratamiento sistémico planificado y prolongado (meses); no se aplica a tratamientos breves (días o semanas).
• La respuesta del carcinoma invasor al tratamiento neoadyuvante es un fuerte predictor de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.

Residual Cancer Burden (RCB)

• Existen múltiples sistemas de clasificación de respuesta; algunos centros requieren el uso del RCB.
• El RCB está validado únicamente para quimioterapia neoadyuvante, no para terapia endocrina neoadyuvante.
• En casos tratados solo con endocrinoterapia, no debe reportarse un score RCB.

RCB – Evaluación del Tumor Primario

• El volumen de carcinoma invasor residual se estima mediante:
  • Tamaño bidimensional del lecho tumoral con carcinoma invasor viable
  • Celularidad del carcinoma residual
• El "lecho tumoral" se define como la mayor extensión bidimensional que abarca todos los focos residuales de carcinoma invasor, contiguos o no, confirmados microscópicamente.
• No se mide el lecho fibroso macroscópico si excede el área real de invasión residual.
• Si tras el tratamiento solo persiste invasión linfovascular (LVI), el área con LVI se considera el lecho tumoral.

RCB – Evaluación Ganglionar

• Para AJCC pN: se mide el mayor foco contiguo de metástasis residual, excluyendo fibrosis inducida por tratamiento.
• Para RCB: se incluye en la medición la fibrosis asociada al tratamiento y la extensión extracapsular.
• Los ganglios con solo células tumorales aisladas (ITCs):
  • No cuentan como ganglios positivos para AJCC pN
  • Sí se incluyen en el cálculo del RCB (se pueden introducir tamaños <0,2 mm)

Estadificación tras Neoadyuvancia

• El ypT se basa en el mayor foco único de carcinoma invasor residual.
• La fibrosis relacionada con el tratamiento no se incluye en la medición del ypT.
• Si existen múltiples focos residuales, se añade el modificador "(m)".
• Si no hay carcinoma invasor residual en mama:
  • ypTis si persiste DCIS
  • ypT0 si no hay carcinoma residual
• Los casos M1 antes del tratamiento permanecen como estadio IV, incluso con respuesta patológica completa.
• Se recomienda repetir ER, PgR y HER2 tras el tratamiento si eran negativos previamente.

Márgenes Quirúrgicos

Principios Generales

• Siempre que sea posible, la pieza debe orientarse para identificar márgenes específicos.
• La orientación puede realizarse con suturas, clips, tintas o comunicación directa cirujano–patólogo.
• Todos los márgenes identificables deben evaluarse macro y microscópicamente.
• Las tintas deben aplicarse con cuidado para evitar penetración profunda.

Reporte de Márgenes

• Debe consignarse la afectación macro o microscópica por carcinoma invasor y/o DCIS.
• Si la pieza está orientada, debe indicarse el margen específico comprometido.
• Siempre que sea posible, se debe informar la distancia del tumor al margen más cercano.
• Un margen positivo se define como tinta sobre carcinoma.
• En secciones perpendiculares, debe reportarse la distancia al margen para carcinoma invasor y DCIS.
• Un margen negativo pero cercano no excluye DCIS residual debido a su patrón de crecimiento ductal.

Consideraciones Específicas

• Margen profundo (fascia muscular): DCIS positivo en este margen suele carecer de relevancia clínica; carcinoma invasor en este margen, especialmente con invasión muscular, puede indicar radioterapia postmastectomía.
• Margen superficial/anterior: puede no existir tejido mamario más allá, pero pueden quedar restos en colgajos cutáneos según su grosor.
• La radiografía de la pieza es clave para evaluar la adecuación de la resección.

Extensión de la Afectación del Margen

• Unifocal: un único foco <4 mm
• Multifocal: dos o más focos en el margen
• Extensa: compromiso amplio del margen (>5 mm)

Muestreo y Reporte de Ganglios Linfáticos

Tipos de Ganglios Relevantes

• Ganglios centinela: identificados por radiotrazador y/o colorante. Se consideran centinela típicamente cuando se extraen <6 ganglios.
• Disección axilar: resección en bloque de tejido axilar, con niveles:
  • Nivel I: lateral al borde lateral del pectoral menor
  • Nivel II: entre bordes medial y lateral del pectoral menor + interpectorales (Rotter)
  • Nivel III: apical/infraclavicular (medial al borde medial del pectoral menor e inferior a la clavícula)
• Ganglios intramamarios: dentro del parénquima mamario (frecuentes en cuadrante superoexterno). Se incluyen como axilares para clasificación AJCC.

Cómo Muestrear Ganglios

Ganglios macroscópicamente positivos:

• Registrar tamaño del ganglio macroscópicamente positivo
• Basta una sección representativa que incluya áreas sospechosas de invasión extranodal
• Nódulos tumorales en grasa axilar sin tejido ganglionar residual se clasifican como metástasis ganglionar regional

Ganglios macroscópicamente negativos:

• Objetivo mínimo: detectar todas las macrometástasis (>2 mm) por impacto pronóstico
• Técnica recomendada: laminar cada ganglio a 2 mm a lo largo del eje largo y enviar todas las láminas
• Evaluar al menos 1 nivel con H&E
• Niveles adicionales/IHQ pueden detectar ITCs o micrometástasis; su impacto clínico suele ser bajo

Qué Reportar en Ganglios

Número de ganglios examinados:

• Total incluye: centinela, no centinela, disección axilar e intramamarios
• Si se retiraron <6 ganglios centinela/no centinela, puede aplicarse el modificador AJCC "sn"

Tamaño de la metástasis (se clasifica el depósito tumoral, no el tamaño del ganglio):

• ITCs (células tumorales aisladas): ≤0,2 mm, o células sueltas, o <200 células en un corte
  • No cuentan como ganglios positivos para determinar categoría N
  • Sí cuentan como ganglios evaluados
• Micrometástasis: >0,2 mm y ≤2 mm y/o >200 células
  • Si solo hay micrometástasis: pN1mi
  • Si hay al menos 1 macrometástasis: los ganglios con micrometástasis sí se suman al total de positivos
• Macrometástasis: >2 mm

Situaciones Especiales

• Múltiples clusters: medir el cluster contiguo mayor; no sumar distancias entre clusters
• Patrón disperso (típico del lobulillar): difícil "medir tamaño"; si >200 células en un corte, no debe etiquetarse como ITCs
• Invasión extranodal: se incluye el componente extracapsular y la respuesta desmoplásica contigua en la medida global
• Post-neoadyuvancia: reportar evidencia de respuesta en ganglio; para clasificación usar solo el mayor foco contiguo de tumor residual

Clasificación de Estadio Patológico (pTNM): Puntos Clave

Definiciones

• "p" (pT, pN, pM): clasificación basada en hallazgos patológicos de tejidos resecados
• "y" (ypT, ypN): tras tratamiento neoadyuvante, usando las reglas postratamiento

pT (Tumor Primario)

• Se basa generalmente en una pieza de resección
• Si hay resecciones parciales múltiples, hay que hacer una estimación razonable del tamaño/extensión
• En raras ocasiones el core puede aportar un tamaño mayor que la escisión

Carcinoma Inflamatorio (T4d)

• Entidad clínico-patológica: eritema difuso + edema tipo "piel de naranja" que afecta ≥1/3 de la piel mamaria
• Se debe demostrar carcinoma invasor en parénquima y/o émbolos tumorales en linfáticos dérmicos
• Émbolos dérmicos sin cambios clínicos típicos no califican como inflamatorio
• Invasión directa de dermis/ulceración sin el cuadro clínico tampoco

pN (Ganglios Regionales)

• Requiere al menos 1 ganglio examinado con presencia/ausencia documentada
• La extensión directa del tumor primario a un ganglio cuenta como ganglio positivo
• Un nódulo tumoral en área ganglionar regional se clasifica como ganglio positivo
• El criterio para la categoría N se basa en el tamaño del depósito metastásico, no en el tamaño del ganglio

ITCs en pN

• ITCs en ganglio = pN0 (no suben la categoría N)
• Se excluyen del recuento de ganglios positivos, pero se incluyen en el total de ganglios evaluados
• Hallazgos por técnicas no morfológicas (citometría, análisis de DNA) que detecten células tumorales limitadas siguen la regla de ITCs/pN0